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Kfz-Datenabfrage:

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Es ist hilfreich, wenn Sie den KFZ-Schein und die letzte Beitragsrechnung Ihrer Kfz-Versicherung zur Hand haben.

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Angaben zum Versicherungsnehmer:

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Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

E-Mail:

Telefon:

Beruf

Branche

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Fahrzeugangaben:

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Foto vom Kfz-Schein, wenn vorliegend:

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Erstzulassung:

Zulassung auf Halter:

Aktueller Tachostand:

Halter des Fahrzeugs

Ich

Andere Person

Finanzierungsart:

Leasing

Kredit / Fremdfianzierun

Bezahlt / Eigenfinanzierung

Freitext

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Tarifmerkmale:

Pkw wird als Betriebsausgabe geltend gemacht:

Jährliche Fahrleistung:

Nächtlicher Stellort:

Abschließbare Garage

Carport

Sonstiges

Die Beiträge können abgebucht werden:

Ja

Nein

Fahrer:

Ich

(Ehe-)Partner

Kinder

Sonstige

Geburtsjahr jüngster Fahrer:

Geburtsjahr ältester Fahrer:

Folgender Versicherungsschutz interessiert mich:

Schutzbrief (Panne, Abschleppen)

Teilkasko

Vollkasko

Werkstattauswahl im Versicherungsfall:

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Freitext

Vorversicherung:

Letzte Beitragsrechnung der aktuellen Versicherung:

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Gab es Schäden in den letzten 2 Jahren:

Ja

Nein

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Wenn letzte Beitragsrechnung nicht hochgeladen werden kann, bitte folgende Angaben ausfüllen:

Momentane Versicherungsgesellschaft:

Vertragsnummer:

Aktuelle Schadenfreiheitsklasse Haftpflich

Aktuelle Schadenfreiheitsklasse Vollkasko

Freitext

Freitext

Sonstige Bemerkungen / Mitteilungen:

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