PKW-Angebotsanfrage

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Kfz-Datenabfrage:

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Angaben zum Versicherungsnehmer:

Vor- und Nachname:

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

E-Mail:

Telefon:

Beruf

Branche

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Fahrzeugangaben:

Kennzeichen des Fahrzeugs:

Foto vom Kfz-Schein, wenn vorliegend:

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Erstzulassung:

Zulassung auf Halter:

Aktueller Tachostand:

Halter des Fahrzeugs

Ich

Andere Person

Finanzierungsart:

Leasing

Kredit / Fremdfianzierun

Bezahlt / Eigenfinanzierung

Freitext

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Tarifmerkmale:

Pkw wird als Betriebsausgabe geltend gemacht:

Ja

Nein

Jährliche Fahrleistung:

Nächtlicher Stellort:

Abschließbare Garage

Carport

Sonstiges

Die Beiträge können abgebucht werden:

Ja

Nein

Fahrer:

Ich

(Ehe-)Partner

Kinder

Sonstige

Geburtsjahr jüngster Fahrer:

Geburtsjahr ältester Fahrer:

Folgender Versicherungsschutz interessiert mich:

Schutzbrief (Panne, Abschleppen)

Teilkasko

Vollkasko

Werkstattauswahl im Versicherungsfall:

Versicherung kann Werkstatt auswählen

Ich möchte freie Werkstattwahl

Ist mir egal

Freitext

Freitext

Vorversicherung:

Letzte Beitragsrechnung der aktuellen Versicherung:

Foto , Datei hochladen, bitte alle Seiten

Gab es Schäden in den letzten 2 Jahren:

Ja

Nein

Freitext

Wenn letzte Beitragsrechnung nicht hochgeladen werden kann, bitte folgende Angaben ausfüllen:

Momentane Versicherungsgesellschaft:

Vertragsnummer:

Aktuelle Schadenfreiheitsklasse Haftpflich

Aktuelle Schadenfreiheitsklasse Vollkasko

Freitext

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Sonstige Bemerkungen / Mitteilungen:

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